Ob eine Zahnarztpraxis nach einer Prüfung auf Unwirtschaftlichkeit eine Honorarkürzung auf Basis von Durchschnittswerten ihrer Fachgruppe akzeptieren muss, hat das Sozialgericht Kiel (SG) entschieden.
Strittig war eine Wirtschaftlichkeitsprüfung vertragszahnärztlicher Leistungen. Drei Zahnärzte waren zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen, der durchschnittliche Fallwert ihrer Praxis überschritt im ersten Quartal 2011 den Fachgruppendurchschnitt um 54,38 %. Daraufhin erfolgte eine Kürzung auf + 30 %, denn die Durchsicht der Erfassungsscheine und der repräsentativ angeforderten Behandlungsunterlagen offenbarte Einsparpotentiale. So seien individualtherapeutische Maßnahmen beispielsweise den Patienten privat und nicht den gesetzlichen Krankenkassen anzulasten. Nach Ansicht der Zahnärzte ist für die Grenzziehung bei + 30 % keine Begründung angegeben worden. Ferner seien keine Behandlungsunterlagen angefordert worden. Ihr Widerspruch wurde abgewiesen.
Auch das SG hat die Klage abgewiesen und die vom Bundessozialgericht vertretene Rechtsauffassung bestätigt, dass die Gruppe der Vertragszahnärzte eine homogene Vergleichsgruppe sei. Für ein besonderes Abrechnungsverhalten aufgrund von Zusatzqualifikationen bestehe nahezu kein Raum. Die Fallzahlen der Kläger seien extrem hoch und nicht durch Praxisbesonderheiten zu erklären, was die Herabsetzung des Grenzwerts rechtfertige. Die unwirtschaftliche Behandlungsweise sei über einen längeren Zeitraum beobachtet worden. Bei Zahnärzten darf für Fälle der statistischen Vergleichsprüfung daher ein Wert von + 30 % über den Durchschnittswerten der Fachgruppe angesetzt werden.
Hinweis: Grundsätzlich müssen Praxisbesonderheiten berücksichtigt werden. Anzuerkennen sind zum Beispiel aus der Zusammensetzung der Patienten herrührende Umstände, die sich auf das Behandlungsverhalten des Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe nicht entsprechend anzutreffen sind. Solche Besonderheiten konnten im Urteilsfall aber nicht festgestellt werden. Die intellektuelle Begleitprüfung mittels Einsicht in die Behandlungsunterlagen hatte demnach keine medizinisch-fachlichen Gesichtspunkte zutage gefördert, die die Annahme der Unwirtschaftlichkeit hätten entkräften können.